Осложнения в посттрансплантационный период могут быть разделены на три группы:

обусловленные непосредственно трансплантацией;
связанные с рецидивом заболевания печени;
осложнения иммуносупрессивной терапии.
Осложнения трансплантации печени

1. Отторжение трансплантата
Выделяют два типа отторжения:

а) "клеточное" отторжение, развивающееся в ранний пострансплантационный период;
б) "дуктопеническое" отторжение, как правило, развивающееся спустя месяцы и годы после пересадки печени.
Механизм "дуктопенического"отторжения до конца не изучен. Предполагается определенная роль сосудистой дегенерации.

2. Осложнения со стороны билиарного тракта
Частое развитие ишемического повреждения билиарного тракта обусловлено особенностями кровоснабжения общего желчного протока (последний пересекается в процессе забора донорской печени): только 1/3 крови поступает из правой печеночной артерии, остальные 2/3 - из коллатеральных сосудов двенадцатиперстной кишки. Несостоятельность билиарного анастомоза или стриктура холедоха могут обусловить развитие артериального тромбоза.

В настоящее время предпочтение отдается прямому билиарному анастомозу "конец в конец". У больных с поражением внепеченочных желчных путей, например при первичном склерозирующем холангите, выполняется холедохоеюностомия по Ру.

Стриктуры анастомоза формируются в относительно поздний период - спустя 4-12 мес после трансплантации. Возможно также развитие изолированных или диффузных билиарных стриктур, не имеющих отношения к анастомозу.

В качестве вероятных причин называются несовместимость по системе АВ0, длительная холодовая ишемия, рецидив первичного склерозирующего холангита. Диффузные стриктуры являются показанием для ретрансплантации.

3. Сосудистые осложнения
Тромбоз и фистула печеночной артерии. Тромбоз печеночной артерии, развившийся сразу после трансплантации, проявляется быстрым подъемом активности аминотрансфераз и увеличением протромбинового времени при отсутствии сформированных коллатералей. Поздний тромбоз может протекать бессимптомно или проявляться билиарными осложнениями.

Основной признак псевдоаневризмы и гепатобилиарной фистулы - гемобилия.

Тромбоз воротной вены нередко протекает латентно и обнаруживается случайно при допплеровском сканировании. В других случаях проявляется кровотечением из варикозных вен пищевода, которое ведется по стандартным принципам с последующим выполнением шунтирующей операции при сохранной функции печени.

Обструкция полой вены развивается преимущественно в области анастомоза нижней полой вены. Проявляется нарушением оттока крови из печени. Эффективны баллонная дилатация под рентгенологическим контролем и установка стента.

Рецидив заболевания печени
Рецидивировать могут любые заболевания, послужившие поводом к трансплантации, за исключением метаболических. Однако наибольшую проблему представляют злокачественные опухоли, а также вирусные гепатиты В и С.

1. Опухоли
В настоящее время трансплантация по поводу нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) выполняется редко ввиду 90% вероятности рецидива в течение 2 лет. Если же к моменту операции опухоль не превышает в диаметре 1 см, что обычно является случайной находкой, то опасность рецидива крайне низкая.
Общепринятый критерий хорошего прогноза - наличие не более 3 опухолевых узлов, а диаметр каждого из них не более 3 см. Холангиокарциномы рецидивируют почти во всех случаях, что заставляет большинство центров отказываться от трансплантации.

2. Гепатит В
У больных с определяемой к моменту трансплантации сывороточной HBV ДНК обычно наступает рецидив инфекции, который ведет к быстрому прогрессированию поражения печени.

Даже применение анти-HBV-иммуноглобулина вызывает эффект только у HBV ДНК-негативных пациентов. Поэтому до трансплантации рекомендуется лечение аналогами нуклеозидов.

В посттрансплантационный период рекомендуется комбинация иммуноглобулин + ламивудин, учитывая возможность селекции YMDD-мутантов.

3. Гепатит С
Полная элиминация вируса пока практически недостижима.

Рецидив HCV-инфекции обычно протекает относительно доброкачественно. Однако у 20% больных возможно развитие цирроза в течение 5 лет. В качестве предполагаемых факторов риска прогрессирования рассматриваются уровень виремии, генотип вируса, совместимость по системе АВ0, сопутствующая цитомегаловирусная инфекция.

Важно гистологически дифференцировать рецидив HCV-инфекции от отторжения трансплантата, что не всегда просто. В пользу последнего может свидетельствовать эозинофилия крови.

Для лечения рецидива наиболее перспективной представляется схема: интерферон + рибавирин. Монотерапия интерфероном, как правило, малоэффективна.

Осложнения иммуносупрессивной терапии
1. Побочное действие иммуносупрессивных препаратов
Побочные эффекты циклоспорина и такролимуса сходны: нефро- и нейротоксичность, гипертензия, головные боли, гипергликемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперурицемия.

Кроме того, циклоспорин может вызывать гирсутизм и гиперплазию десен, в то время как такролимус - облысение.

Нефротоксичность и гиперкалиемия иммуносупрессоров диктуют необходимость избегать одновременного назначения таких препаратов, как нестероидные противовоспалительные средства, верошпирон, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Микофенолата мофетил - мощный ингибитор синтеза пуриновых нуклеотидов, подавляющий пролиферацию как Т-, так и В-лимфоцитов. Основные побочные его действия - подавление костномозгового кроветворения и диарея.

2. Лекарственное взаимодействие
Циклоспорин и такролимус метаболизируются с помощью цитохрома Р450 3А, что обусловливает их взаимодействие со многими препаратами.

Так, на фоне лечения этими иммуносупрессорами возрастает активность антибиотиков-макролидов, кетоконазола и блокаторов кальциевых каналов и снижается концентрация противотуберкулезных и противоэпилептических препаратов.

Азатиоприн, назначаемый вместе с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол), повышает токсичность последних. Антациды и холестирамин снижают абсорбцию микофенолата.

3. Инфекционные осложнения
В первые 3 мес после трансплантации инфекции с тяжелым течением наблюдаются редко. Риск инфекционных осложнений возрастает по мере увеличения длительности пребывания в палате интенсивной терапии, при нарушении функции почек, массивных интраоперационных трансфузиях и после ретрансплантации.

Особую опасность представляют кандидозная и аспергиллезная инфекции, которые могут привести к летальному исходу.

Широкое внедрение в практику профилактики цитомегаловирусной и герпетической инфекций существенно уменьшило их клиническое значение.

При лечении бактериальных инфекций желательно избегать применения макролидов, учитывая их взаимодействие с иммуносупрессорами.

4. Злокачественные опухоли
На фоне длительного применения иммуносупрессоров чаще развивается рак кожи и губ. Поэтому больным следует рекомендовать избегать ультрафиолетового облучения. Необходим также скрининг рака шейки матки и колоректального рака при язвенном колите.

Лимфопролиферативные заболевания развиваются в посттрансплантационный период у 2% взрослых пациентов.

Общество помощи детям с билиарной атрезией
имени Настеньки Рогалевич
© 2006 Сделано с любовью